目 标

内  容

要  求

考评办法

标

准

分

扣分标准

实

得

分

一、积极组织创建活动

   （12分）

1、全面启动创建“平安医院”活动

（1）成立创建活动组织

查阅资料

2

未成立组织不得分；组织不健全扣1分

（2）将创建工作列入领导议事日程，同研究，同部署，同检查，同考核。

查阅资料

2

未做到不得分

（3）有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。

查阅资料

2

无方案不得分；方案不完整扣1分；不落实扣1分

（4）创建办工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。

查阅资料，现场考查

2

目标和任务不明确不得分；发现1人不知晓扣0.5分

2、积极开展创建“平安医院宣传

（1）积极开展以创建“平安医院”为主题的宣传活动。

查阅资料

2

年度内未组织开展宣传活动扣1分，未办专栏或简报扣1分

（2）宣传发动效果好

现场考核

2

干部职工对“平安医院”知晓率不低于95%，每少1个百分点扣0.5分

二、医疗服务质量明显提高（22分）

1、医德医风规范、医疗法律、法规、规章、制度教育到位

大力开展医德医风和法律法规培训教育，按卫生厅年度 《医院评价标准》对医德医风及法制教育的评价项目要求得分率≥95%。

按年度《医院评价标准》相关项目进行考评

2

得分率每少3%扣1分

2、医院管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用控制达标

医院管理、医疗质量、服务水平和医疗费用控制符合年度 《医院评价标准》的要求。

查阅卫生行政部门开展医院评价等相关 资料

6

达不到要求1项扣1.5分

3、加强医患沟通，确保医疗安全

年度内无发生负完全责任或主要责任的一级医疗事故。

查阅相关资料

2

发生负完全责任或主要责会的医疗事故不得分

4、贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》、《计量法》、加强药品、医疗器械管理

（1）所有仪器设备符合国家环保、药监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。

查阅资料、现场察看

2

做不到不得分

（2）健全落实药品和医疗器械采购、使用与管理制度。

查阅资料、现场考核

2

无制度或不落实不得分

（3）健全落实药物不良反应监测和报告制度。

查阅资料、现场察看

2

无制度不得分，执行不全面扣1分

（4）严格执行卫生部处方管理办法。

随机核查处方、现场考核医、药人员

2

有一项不符合扣1分

5、严格技术准入制度的情况

（1）严格实施手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度。

抽查任意两大手术了解分级管理情况

2

有一项不符合扣1分

（2）严格执行技术准入法规、规章和医院内部技术准入制度。

查阅相关资料，现场调查了解

2

有一项未执行不得分

三、医院内部医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患明显减少（36分）

1、建立科学的医患纠纷处置体系和程序，妥善处理医疗事故争议。建立健全医患纠纷预防和情况研判机制，确保不发生因医患纠纷而引发重大突发事件和群体事件。

（1）医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施；有接待投诉和处理的专门场所；投拆处理及时，责任明确，处置得当，记录翔实。

查阅资料，现场考查

2

组织体系不完整扣1分；投诉处置不得当扣1分

（2）有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。

查阅资料及记录

2

无措施或不落实扣1分；成效不显著扣0.5分；未建立研判机制倒扣1分

（3）及时上报医疗事故和重大医疗过失。

查阅医疗纠纷登记本（依据省或市级医学会鉴定结论）结合现场了解

2

未及时上报1例扣1分；隐瞒不报1例倒扣2分

（4）坚持执行医疗事故预防制度和处理预案，发生医疗纠纷或医疗事故时，能够按照处理预案及时妥善处理。每年举办2次全院性医疗安全教育或法律知识讲座，卫技人员听课率达到90%。

查阅资料和举办全院性医疗安全教育或法律知识讨论的台帐

2

每缺少1项扣1分

（5）医院没有雇佣“医托”的行为

核查资料与明察暗访相结合

2

发现有雇佣“医托”倒扣2分

（6）定期召开医疗安全会议

查阅原始记录，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施

2

做不到倒扣2分

2、有安全管理措施并能落实。

（1）制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。

查阅资料，现场考查

2

无相关安全管理制度不得分；未落实相关管理措施不得分；发生不良事件不得分；措施不得力扣1分；无自查记录扣1分；发生危险品流失事件倒扣2分

（2）制定各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开展经常性的安全检查，及时整改消除内部安全隐患。

查阅资料，现场考查

4

无管理制度或责任制不落实不得分；无安全检查记录扣1分；发现一处安全隐患扣1分

（3）认真贯彻《保密法》，切实做好保密工作。

查阅资料，向有关部门核实

2

无相关保密措施不得分；发生泄密事件扣1分

（4）有防范、惩治邪教势力和非法组织活动的措施并加以落实，本单位无类似组织存在。

查阅资料

1

无措施或措施不到位不得分；有类似组织存在倒扣2分

3、应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实。

（1）制定突发公共卫生事件、灾害事件（台风、暴雨洪水、地质灾害等）、医院内部突发事件（火灾、停电事故、食物中毒、群体性事件等）等的应急预案以及发生突发事件时病区人员疏散、转移方案。

查阅资料

3

未制定预案、方案不得分，预案、方案不完全整按比例扣0.5 -2分

（2）应急预案应明确应急启动条件和程序、规定信息报告与反馈程序。

查阅资料

现场考核

1

应急预案中相关内容不明确扣0.5分，现场进行教育不合格扣0.5 分

（3）应急预案应发至医院各个科室，方便所有工作人员获取，工作人员知晓率达100%。

查阅资料

现场考核

2

预案未发至各个科室扣1分，工作人员知晓率未达50%扣2分，未达100%扣1分

（4）医院应组建突发事件医疗救援应急队伍，常备不懈、训练有素。做好应急物资储备。

查阅资料

现场考核

2

未成立应急队伍不得分，成立队伍但未培训扣1分，应争人员抽考一人不合格扣1分

（5）每年应组织开展应急演练，及时总结和评估

查阅资料

2

无演练记录不得分，无演练评估内容扣1分

4、刑事、治安等案件明显减少。

（1）医院内部刑事案件明显减少。

根据记录、调查和有关部门认定

2

发生刑事案件不得分

（2）院内盗窃等治安事件明显减少。

根据记录、调查和有关部门认定

2

治安事件与上年度同期相比不下降不得分

（3）建立完善预防职务犯罪的制度，未发生职务犯罪。

查阅资料，根据有关部门认定

2

未建立制度不得分；制度不完善扣1分，发生职务犯罪不得分

四、医院治安防控能力明显增强（9分）

1、内部治安保卫组织健全。

建立健全治保会、保安（护院队）、义务消防防等群防群治组织。二级以上医院市立专职保卫机构。

查阅资料、现场随访

2

未建立或职责不明确不得分

2、重点要害部位的管理和技术防范

（1）二级以上医院技防建设符合规范要求。

现场考查

1

无相关设施不得分；设施不健全扣1分

（2）重点要害部位安全防范设施齐全、规范、自动报警系统完好。

现场考查

2

无相关设施不得分；设施不健全扣0.5分

（3）财务部门、药（库）房、放射源等重点部位防盗报警设备安装率100%。

查阅资料、现场考查

1

无相关设施不得分；设施不健全扣0.5分

3、加强与基层社区组织、公安派出机构的联系与合作。

（1）二级及以上医院建立警院协作机制。

现场考查

1

未设立不得分

（2）重大治安刑事突发事件的处置流程中有警方参加。

查阅资料

1

未参与不得分

（3）医院与辖区综治部门、公安机关关系和谐，经常性开展交流、联谊活动。

走访调查

1

不和谐不得分

五、医患关系更加和谐

（21分）

1、加强医患沟通、医患沟通的组织与制度建设完善，落实到位。

（1）有负责医患沟通的部门，建立医患沟通制度，职责明确、有效开展沟通活动，做到关口前移，重在预防。

查阅资料、现场了解

3

未成立专门的医患沟通管理组织和制度各扣1.5分。职责不明确或活动不正常扣2分，效果不明显扣2分

2、实行院务公开，医院的科室、专家、诊疗特色、诊疗时间、价格、收费标准、住院费用、单病种费用、门诊患者人均费用等信息及时公开

（1）利用宣传版面或网站及其它形式介绍医院科室、专家、诊疗特色、诊疗时间等信息。

现场考查

2

每缺少1项扣1分